糖尿病足
糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染 、潰瘍和(或)深層組織破壞。
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糖尿病足病因：
1.潰瘍
糖尿病患者的很多足部并發(fā)癥起自感覺性神經(jīng)病變及輕度的自主與運(yùn)動神經(jīng)病變。其中感覺神經(jīng)病變合并過高的機(jī)械應(yīng)力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動因素。炎癥與組織損害是一定程度的反復(fù)應(yīng)力作用于一個(gè)特定的失去感覺的區(qū)域的結(jié)果。來自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導(dǎo)致潰瘍形成，由于缺乏正常的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經(jīng)系統(tǒng)的病變造成皮膚正常排汗調(diào)節(jié)功能、皮膚溫度調(diào)節(jié)功能和血運(yùn)調(diào)節(jié)能力喪失，導(dǎo)致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。此外，正常排汗能力的喪失阻斷了局部組織的再水化，造成組織進(jìn)一步破壞，使得深部組織更易于細(xì)菌定植。運(yùn)動神經(jīng)病變在糖尿病足的發(fā)病中也起到了一定作用，足內(nèi)在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形。跖趾關(guān)節(jié)的過伸也被證明能夠直接增加跖骨頭下壓力，使得該部位更易形成潰瘍。近趾間關(guān)節(jié)屈曲造成突起的趾間關(guān)節(jié)背側(cè)與趾尖跖側(cè)形成潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加，而血管病變又使得破壞的組織難以愈合。
2.感染
自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致皮膚軟組織破壞，造成外源細(xì)菌侵入。化學(xué)趨向性改變導(dǎo)致白細(xì)胞反應(yīng)效率低下。此外，高血糖、氧分壓降低和營養(yǎng)不良等可共同引發(fā)組織水腫、酸積聚、高滲和低效無氧代謝。此類環(huán)境適合細(xì)菌生長，并阻礙了白細(xì)胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素運(yùn)輸受限，進(jìn)一步造成細(xì)菌清除效率降低，導(dǎo)致局部軟組織感染，甚至骨髓炎的形成。
3.Charcot關(guān)節(jié)病
為漸進(jìn)性的負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性病變。神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)說認(rèn)為，失去痛覺和本體感覺后足部遭受反復(fù)的機(jī)械損傷或是單發(fā)的創(chuàng)傷會導(dǎo)致Charcot關(guān)節(jié)病變；神經(jīng)血管學(xué)說認(rèn)為，自主神經(jīng)功能紊亂引發(fā)的病變區(qū)域血供增加導(dǎo)致骨骼吸收和強(qiáng)度減弱，進(jìn)而，反復(fù)的創(chuàng)傷造成骨破壞與不穩(wěn)定。
4.足趾畸形
運(yùn)動神經(jīng)病變導(dǎo)致足內(nèi)在肌的攣縮，造成典型的爪狀趾畸形。
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臨床表現(xiàn)：
糖尿病足的臨床表現(xiàn)多樣。
1.神經(jīng)病變表現(xiàn)
患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時(shí)腳踩棉絮感。
2.下肢缺血表現(xiàn)
皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失 ，患者可合并有下肢間歇跛行癥狀。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽，足跟或跖趾關(guān)節(jié)受壓部位出現(xiàn)潰瘍，部分患者可肢體感染。
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糖尿病足的輔助檢查
1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查
糖尿病周圍神經(jīng)病變 (diabetic peripheralneuropathy,DPN)可以通過以下幾種方法得到診斷。
1.1 10g尼龍絲檢查法：該方法是較為簡便的感覺神經(jīng)檢測方法，要具備一根特制的尼龍絲 (其彎曲45°能夠產(chǎn)生10g的壓力)。檢查開始前，通常在患者手掌或前臂試用該尼龍絲2～3次，讓患者感受10g尼龍絲產(chǎn)生壓力的正常感覺。測試應(yīng)對雙側(cè)足部進(jìn)行檢查；每個(gè)檢查點(diǎn)施壓時(shí)間約2～3s，時(shí)間不宜過長；檢查部位應(yīng)避開胼胝、水皰和潰瘍面等；建議檢測點(diǎn)為第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨頭處，足心，足掌外側(cè)，足跟及足背第1、2跖骨間共10個(gè)點(diǎn)，患者有2個(gè)或2個(gè)以上感覺異常點(diǎn)則視為異常。
1.2 震動覺：該檢查是對深部組織感覺的半定量檢查。在進(jìn)行前，首先將振動的音叉柄置于患者乳突處讓其感受音叉的振動，然后分別置于雙足的骨性凸起部位進(jìn)行比較檢查(第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，內(nèi)外踝 )。
1.3 踝反射、痛覺、溫度覺：這3種檢查方法，也可以應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷。
1.4 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (nerveconductionvelocity,NCV)：過去被認(rèn)為是DPN診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” ，通常認(rèn)為有兩項(xiàng)或以上NCV減慢者結(jié)合其他癥狀體征及輔助檢查可考慮存在DPN。
2.血管病變檢查
2.1 體檢：通過觸診，捫及股、胭、足背動脈和(或)脛后動脈搏動了解下肢血管病變；通過Buerger試驗(yàn)了解下肢缺血情況 。
2.2 皮膚溫度檢查：紅外線皮膚溫度檢查是一種簡單、實(shí)用的評估局部血供的方法，最好采用溫度差判斷肢體血供。
2.3 踝動脈一肱動脈血壓比值，又稱踝肱指 數(shù)(anklebrachialindex，ABI)：ABI反映的是肢體的血運(yùn)狀況，正常值為 0.9～1.3，0.71～0.89為輕度缺血，0.5—0.7為中度缺血，<0.5為重度缺血，重度缺血的患者容易發(fā)生下肢(趾)壞疽。如果踝動脈收縮壓過高，如高于200 1mmhg='0.133kPa)或' abi=''>1.3，則應(yīng)高度懷疑患者有下肢動脈鈣化，部分ABI正?；颊?，可能存在假陰性，可采用平板運(yùn)動試驗(yàn)或趾臂指數(shù)(TBI)測定來糾正。
2.4 經(jīng)皮氧分壓 (transcutaneous oxygenpressure，TcPO2)：正常人足背 TcPO2>40mmHg；如<30mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足 ，足部易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合；如 TcPO2：<20mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈臺的可能。
2.5 血管影像檢查：包括動脈彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影 (MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒檢查具有無創(chuàng)、簡便的特點(diǎn)，可以了解動脈硬化斑塊狀況及有無動脈狹窄或閉塞，適用于血管病變大范圍篩查。CTA和 MRA具有成像清晰的特點(diǎn)，可以顯示血管有無狹窄或閉塞，但準(zhǔn)確率低于DSA。對于腎功能正常者，2017年，CTA可作為糖尿病足下肢血管病變的首選影像學(xué)檢查手段。DSA仍是診斷下肢血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確顯示動脈堵塞狀況及側(cè)支循環(huán)建立情況，對外科治療方案的選擇有重要作用。
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糖尿病足預(yù)防：
1.足部的自我檢查：
①每天要進(jìn)行雙足檢查，觀察足部皮膚顏色、溫度改變，注意看趾甲、趾間、足底部皮膚有無胼胝、雞眼、甲溝炎、甲癬、紅腫、青紫、水泡、潰瘍、壞死等，應(yīng)及時(shí)找有經(jīng)驗(yàn)的足醫(yī)或皮膚科醫(yī)師診治，并說明自己患有糖尿病，不要自行處理足部疾患。
②用大頭針鈍的一端觸碰足部皮膚，以皮膚凹陷為度，看是否有刺痛感，如果無刺痛感則表示痛覺減退。
③將棉簽上的棉花拉出長絲輕輕劃過足背及足底皮膚，看自己是否感覺得到，如果沒有感覺則表示觸覺消失或減退。
④用冰涼的金屬體觸碰足部皮膚，看是否感覺到冷涼；用37℃—37．5℃的溫水浸泡雙腳，看是否感覺到溫?zé)幔鐩]有感覺，則表示雙腳已有明顯的溫度感覺減退或缺失。
⑤用手指輕觸足背靠近足踝處皮膚，尋找有無足背動脈及搏動的強(qiáng)弱，可以與正常人足背部動脈搏動情況進(jìn)行比較，如摸不到或脈搏很細(xì)弱，表示足背動脈供血不足，這種情況常提示在足背動脈上端有大動脈血管狹窄或梗阻。
2.檢查鞋內(nèi)異物：每次穿鞋前，一定要仔細(xì)檢查鞋內(nèi)有無堅(jiān)硬的異物、趾甲屑，鞋的里襯是否平整，以免磨損足部皮膚，導(dǎo)致足損傷。
3.每天用溫和的肥皂水洗腳：洗腳前用手肘測水溫，與嬰兒洗澡時(shí)水溫相近即可，不要用腳測水溫，因?yàn)椴∮训哪_不一定能感覺到水是否太燙。洗后用軟毛巾輕輕擦干，腳趾間也要擦干。如果腳易出汗，可以用爽身粉撲在腳上及腳趾間，多余的粉要拂掉。如果足部皮膚干燥，可用羊毛脂涂擦，但不可常用，以免皮膚過度浸軟。
4.預(yù)防外傷：切忌赤腳走路，外出時(shí)不可穿拖鞋。選擇輕巧柔軟、前頭寬大的鞋子，襪子以彈性好、透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳。冬天使用電熱毯或烤燈時(shí)謹(jǐn)防燙傷。若要剪趾甲，應(yīng)在清洗、擦干后剪，此時(shí)趾甲較軟。修剪時(shí)要平剪，不要剪得太短和太接近皮膚，也不要將趾甲的邊緣修成圓形或有角度，否則容易損傷甲溝皮膚，造成感染。
5.做腿部運(yùn)動對改進(jìn)下肢血液循環(huán)有益：
①提腳跟：將腳跟提起、放下，重復(fù)20次。
②甩腿：一只腳踩于一塊磚上，手扶椅子，前后甩動另一只腳，甩動10次后腳尖著地：踝關(guān)節(jié)順時(shí)針、逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)20次，然后再換另一只腳，重復(fù)做上述動作。
③坐椅運(yùn)動：雙臂交叉于胸前，雙腿分開與肩寬，然后做坐下、起立動作10次。
4.?積極控制血糖，并戒煙：足潰瘍危險(xiǎn)性變化及足潰瘍的發(fā)生、發(fā)展均與血糖密切相關(guān)，血糖值是檢驗(yàn)干預(yù)有效與否最敏感的指標(biāo)。因此，足潰瘍的預(yù)防和控制應(yīng)該從監(jiān)測血糖開始。同時(shí)．應(yīng)積極戒煙，防止因吸煙導(dǎo)致局部血管收縮而進(jìn)一步促進(jìn)足潰瘍的發(fā)生。