糖尿病的血管病變：
糖尿病的血管病變是常見的糖尿病并發(fā)癥之一，這也是導(dǎo)致糖尿病病人死亡的主要原因之一，最常見的血管病變有心血管病變，腦血管病變，腎臟、視網(wǎng)膜及皮膚的微血管病變等。
?
糖尿病血管病變的分類：
一、糖尿病并發(fā)大血管病變：糖尿病病人比正常人更容易產(chǎn)生動脈粥樣硬化，而且發(fā)展迅速，從而導(dǎo)致冠心病、腦血管意外和下肢壞疽等。據(jù)報道，在過去患有周圍血管疾病的病人中，有20%發(fā)現(xiàn)合并有糖尿病，而在糖尿病的病人中發(fā)現(xiàn)有間歇性跛行、肌肉和皮膚萎縮以及下肢壞疽等癥狀者也比正常人要高。所以證實有周圍血管疾病的病人應(yīng)該進一步檢查看是否有糖尿病的存在。目前認(rèn)為大血管病變的發(fā)生與病人的年齡、糖尿病的病程及糖尿病控制的程度有關(guān)。
二、糖尿病微血管病變：糖尿病病人微血管病變的主要部位是視網(wǎng)膜、腎臟、皮膚等處的微血管，其病理變化主要是毛細(xì)血管基底膜增厚。視網(wǎng)膜微血管病變多見于青年起病型的糖尿病病人，是造成以后失明的主要原因。糖尿病性腎病多與糖尿病性視網(wǎng)膜病變和糖尿病性神經(jīng)病變同時存在。糖尿病皮膚微血管病變，可以見于全身任何部位，但以下肢脛骨前和足部皮膚微血管受累產(chǎn)生局部紫紺和皮膚缺血性潰瘍多見。這種潰瘍是淺表的、疼痛性的，而足背動脈搏動良好。
?
糖尿病的血管病變發(fā)病機制：
一、高胰島素血癥和胰島素抵抗
高胰島素血癥常伴有高血壓、高甘油三酯、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白增加、T2DM。高胰島素血癥也可伴其他多代謝紊亂，如尿酸增高、肥胖等，因此又稱多代謝綜合征（X綜合征），這些代謝紊亂可在糖尿病發(fā)生前出現(xiàn)。
高胰島素血癥促進動脈壁脂質(zhì)的合成與攝取，阻止膽固醇的清除以及促進動脈壁平滑肌細(xì)胞的增殖，誘發(fā)和加劇動脈粥樣硬化。
二、脂質(zhì)代謝紊亂
糖尿病人發(fā)生冠心病的機率是正常人群的3倍，其中伴有脂代謝紊亂者的發(fā)病率更高，但這些糖尿病人的血清LDL-膽固醇并不一定升高。糖尿病患者高甘油三脂血癥與冠心病的危險性增高是正相關(guān)和獨立相關(guān)。伴有高甘油三酯和高膽固醇血癥（>123mg/dl和220mg/dl）的男性冠心病死亡率較無高脂血癥者高3倍多。低密度脂蛋白（LDL）或LDL-B型與冠心病死亡率增加明顯相關(guān)。低密度脂蛋白糖基化（Gly-LDL）和氧化型低密度脂蛋白（OX-LDL）與糖尿病血管并發(fā)癥的關(guān)系密切，其可能機制是：①OX-LDL能被巨噬細(xì)胞識別并吞噬，使細(xì)胞內(nèi)膽固醇酯聚集，形成泡沫細(xì)胞，促進早期動脈粥樣硬化的形成。Gly-LDL可直接與血管基質(zhì)蛋白結(jié)合，使基底膜增厚，血管壁彈性降低，二者均能直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加凝血酶原的活性，刺激血小板的聚集。②能引發(fā)免疫反應(yīng)，使吞噬細(xì)胞釋放IL-1β、TNFα等，導(dǎo)致血管病變的發(fā)生。③T2糖尿病患者體內(nèi)自動氧化糖基化過程增強，自由基產(chǎn)生增多；同時，T2糖尿病病人抗氧化防御系統(tǒng)如抗壞血酸、維生素E等活性及作用降低。
糖尿病及動脈硬化中脂肪及脂蛋白代謝異常已知多年，并認(rèn)為是發(fā)生動脈粥樣硬化的重要因素或危險因子。在粥樣硬化斑塊中脂肪沉積以膽固醇及膽固醇酯為主，故在無糖尿病的動脈硬化病人中常強調(diào)高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白（LDL）血癥與高β-脂蛋白血癥為高脂血癥中主要致病因素。
（一）膽固醇及低密度脂蛋白
在糖尿病中未妥善控制者往往以甘油三酯升高為主，血漿膽固醇僅輕度升高或正常。膽固醇大于6.47mmol/L（25mg/dl）者較低于4.99mmol/L（193mg/dl）者心肌梗死的患病率高4倍（特別有糖尿病者），也有認(rèn)為糖尿病中由于LDL轉(zhuǎn)化增速有利于動脈壁斑塊沉積。
（二）高密度脂蛋白（HDL）膽固醇及其亞型HDL2
糖尿病2型未妥善控制時，HDL及HDL2往往減低，不論男女性均低于正常，尤其女性者降低更明顯，經(jīng)控制高血糖后HDL上升，降低程度還與甘油三酯增高相關(guān)，提示在T2糖尿病中HDL及HDL2可能與病情控制有關(guān)。由于新生態(tài)的HDL主要由肝臟產(chǎn)生，入血循環(huán)后其主要功能為清除膽固醇，與之結(jié)合后轉(zhuǎn)運入肝臟而代謝，部分經(jīng)膽汁排出，故可使血總膽固醇下降，為動脈粥樣硬化與冠心病的保護因子。HDL（尤其是HDL2）下降有利于動脈粥樣硬化與冠心病發(fā)生與發(fā)展。
（三）甘油三酯
三、內(nèi)皮細(xì)胞和凝血機制異常
（一）血管內(nèi)皮功能紊亂
1．VWF子因了增多
vWF因子是第八因子中的一種糖蛋白，由內(nèi)皮細(xì)胞合成后釋放入血漿參與凝血過程。近年來可用免疫技術(shù)測VIIIR：AG法或用瑞斯托菌素（ristocetin）誘導(dǎo)的血小板凝聚（稱VIIIR：vWF）法測出血漿中vWF因子濃度。在DM中此濃度往往升高，已被許多人證實，尤其在小兒及無血管病變的糖尿病者中升高，提示為血管病變的原因。
2．前列環(huán)素（PGI2）降低
PGI2由花生四烯酸經(jīng)環(huán)氧酶與PGI2合成酶（由血管內(nèi)皮釋放）作用而合成，具有擴張血管與拮抗血小板凝聚作用，可阻止血小板粘附于管壁而形成血栓。不論糖尿病1型或2型，PGI2的合成和其代謝產(chǎn)物6-酮-PGF（6-keto- PGF）均降低。
3．纖維蛋白溶解活力降低
在正常人血管內(nèi)皮常釋放適量纖維蛋白溶解酶原激活物至血循環(huán)，經(jīng)激活纖維蛋白溶解酶原而生成纖維蛋白溶解酶后可促進多余的纖維蛋白分解成降解產(chǎn)物，起血管內(nèi)防止凝血作用。糖尿病患者體內(nèi)的纖維蛋白溶解活力降低，促進了血栓的形成。
（二）血小板功能失常
無論從糖尿病動物或病人，從體外或體內(nèi)實驗均已證明血小板功能失常易于發(fā)生高凝狀態(tài)。由于vWF因子釋放增多促進血小板粘附于操作內(nèi)皮下層，故至今雖缺乏血小板粘附于血管壁的直接證據(jù)，從vWF因子增高可間接證明此現(xiàn)象。早期認(rèn)為血小板功能異常與血管病變范圍呈正相關(guān)，繼而發(fā)現(xiàn)此種血小板凝集反應(yīng)的敏感性增高可見于血管病變之前，而非血管病變所致。
血小板可釋放由花生四烯酸合成的血栓素A2（TXA2）、前列腺素E（PGE）、前列腺素F2α（PGF2α）及丙二酰二醛。糖尿病人的血小板功能異常導(dǎo)致高凝狀態(tài)，但血小板凝聚加強的原因大致是多種因素所致，包括血管病變等，雖在血管病變出現(xiàn)前血小板凝聚已加強。
糖尿病患者血管內(nèi)皮依賴的血管舒張功能下降可能與下列因素有關(guān)：①NO合成減少；②NO滅活增加；③NO從內(nèi)皮擴散到平滑肌的過程受阻；④一些受體功能發(fā)生改變（如NO受體下調(diào)）；⑤血管內(nèi)皮釋放的縮血管物質(zhì)增多。
四、遺傳因素
T2糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、肥胖均發(fā)現(xiàn)有家族聚集現(xiàn)象，目前認(rèn)為這些疾病可能屬多基因遺傳病。并發(fā)現(xiàn)可能與紅細(xì)胞膜鈉-鋰逆轉(zhuǎn)換（SLC）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性、瘦素基因、載脂蛋白E基因的多態(tài)性等有關(guān)。
五、激素調(diào)節(jié)失常
（一）胰島素
由于超生理劑量胰島素可刺激動脈壁中層平滑肌增生，加強膽固醇、膽固醇酯及脂肪合成而沉積于動脈管壁，還抑制脂肪分解和膽固醇酯分解，形成高脂血癥、高脂蛋白血癥，促進動脈硬化形成。T2糖尿病往往有內(nèi)源性高胰島素血癥；T1糖尿病雖缺乏內(nèi)源性分泌，但由于外源性胰島素治療時往往產(chǎn)生高胰島素血癥，故不論1型或T2糖尿病者均可通過高胰島素血癥促成動脈硬化。
（二）及生長因子 未控制的糖尿病人的（GH）往往較正常人為高。兔主動脈中層細(xì)胞培養(yǎng)時加入GH血清可促進細(xì)胞增殖。缺乏GH的矮小癥雖有糖尿病而不易患動脈硬化，均提示糖尿病人動脈硬化發(fā)生機制中有GH參與。近年還發(fā)現(xiàn)其他生長因子包括表皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子、神經(jīng)生長因子有IGF-1樣作用，尤其是成纖維細(xì)胞生長因子可促進血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，提示可能與動脈硬化發(fā)生有關(guān)。
（三）性激素 行經(jīng)期婦女較少發(fā)生動脈硬化與冠心病，提示雌激素有保護作用。用雌激素可提高血HDL水平，可解釋育齡期女性血HDL高于男性，較少發(fā)生冠心病的原因。但給男性病人用雌激素反使冠心病惡化。在年輕女性，給予避孕藥后往往發(fā)生高膽固醇及甘油三酯血癥，表明雌激素過多有利于動脈硬化的發(fā)生。
（四）兒茶酚胺 在未控制的糖尿病中血濃度增高，但其意義與動脈硬化發(fā)病的關(guān)系未明。
六、高血糖癥
長期高血糖是否致動脈硬化的問題尚未完全肯定，高血糖時血紅蛋白與之結(jié)合成糖基血紅蛋白，其輸氧功能下降，尤其是葡萄糖酵解中2.3-DPG下降，氧分離更困難，以致組織缺氧；高血糖還通過醛糖還原酶生成較多山梨醇，可刺激動脈平滑肌細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生（體外培養(yǎng)）。故由此推測可影響動脈壁發(fā)生硬化。
七、微血管病變
DM中微血管病變與動脈粥樣硬化的關(guān)系亦屬推測，由于冠狀動脈壁增厚及心肌纖維化等疑及此因素，但未能肯定。
八、其他
許多因素為非糖尿病病人伴動脈硬化者所有，可能也是糖尿病人發(fā)生動脈硬化的危險因素，包括遺傳、高血壓、吸煙，少體育鍛煉、肥胖、種族、營養(yǎng)等。但這些因素不能解釋糖尿病人中動脈硬化發(fā)生機制方面的特點。
?
糖尿病的血管病變病理：
一、血管
以冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、下肢動脈受累多見，其基本病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化及微血管基底膜增厚、糖原沉積、脂肪樣和透明樣變性。在動脈內(nèi)膜損傷的最早期，血小板及其他物質(zhì)在損傷處聚集，可見內(nèi)膜下有黃色1~2mm大小的粒塊狀突起物，并逐漸融合、增大，形成粥樣斑塊。斑塊內(nèi)有含大量脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞、TC、TG、LDL-C、磷酯、鈣鹽沉積。血管平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞大量增殖。內(nèi)膜伸出至管腔使管腔變窄。病變發(fā)展嚴(yán)重時，粥樣斑塊上出現(xiàn)潰瘍、出血、血栓形成。血栓呈不規(guī)則的半月形，并有程度不同的、層次分明的機化、鈣化。管腔狹窄、閉塞。動脈中層有不規(guī)則的增厚。中層及外膜均有纖維化、鈣化。
二、心臟
心肌細(xì)胞內(nèi)有大量糖原、脂滴和糖蛋白沉積，嚴(yán)重者可有局灶性壞死，心肌間質(zhì)有灶性纖維化。心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，PAS染色陽性的糖蛋白類物質(zhì)和玻璃樣物質(zhì)沉積在血管壁內(nèi)，血管壁增厚。心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)可見肌原纖維收縮蛋白明顯減少，肌漿網(wǎng)橫管系統(tǒng)擴張，心肌有收縮帶形成，線粒體腫脹，閏盤粘合膜處細(xì)胞間隙增寬等改變。冠狀動脈受累病變范圍廣，多數(shù)累及多支血管，病變嚴(yán)重，III~IV級病變多見?？砂榘l(fā)心肌梗死灶。
三、腦
可發(fā)生腦梗死，以多發(fā)性腔隙性梗死多見，并可發(fā)生腦萎縮與腦軟化。
?
糖尿病的血管病變臨床表現(xiàn)：
一、癥狀和體征
（一）高血壓 可有頭昏、頭痛，但有些病人無癥狀，僅體檢發(fā)現(xiàn)，但應(yīng)排除其他原因引起的血壓升高，如嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、腎小球腎炎等。
（二）心臟表現(xiàn) 可表現(xiàn)為胸悶、活動后氣促、心絞痛，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為心力衰竭、心肌梗死、心律失常甚至猝死。心界可擴大，心率增快或固定，心音可低鈍，可出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)：頸靜脈充盈，端坐呼吸，唇發(fā)紺，肝脾腫大，下肢水腫。
（三）腦 可有失語、神志改變、肢體癱瘓等定位體征，伴腦萎縮可表現(xiàn)智力下降、記憶力差、反應(yīng)遲鈍等。腦血管病變可表現(xiàn)定位體征及神志改變。
（四）下肢 可有小腿、足部發(fā)涼、軟弱、困倦、行路不能持久，行路感乏力加重，休息2~3 min后即消失，以后可出現(xiàn)間歇性跛行。在行走一段路程后，小腿腓腸肌、足部酸痛，痙攣性疼痛。如繼續(xù)行走，疾病更為加重，而被迫停步，或稍稍休息后，疼痛能緩解。隨病變進展，可出現(xiàn)靜息痛，肢體疼痛等在安靜休息時出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性加重，嚴(yán)重時，出現(xiàn)夜間和白晝持續(xù)疼痛與感覺異常。下肢患肢皮膚溫度可降低，皮膚顏色改變，動脈搏動減弱或消失，下肢潰瘍、壞死。
?
糖尿病的血管病變檢查：
血管病變的檢查早期發(fā)現(xiàn)有幾種方法。比如說冠狀動脈造影，這是一個介入療法。還有一些新的簡單無創(chuàng)的辦法，叫螺旋CT也可以看到。
血管病變早期檢查的三種方法：
一：檢查全身血管狀況，做這項檢查時，就像量血壓一樣，只要把袖套套到你的手腕和腳腕上就可以了。
目的：這項檢查是測量動脈僵硬度的一個檢查，它通過脈搏波的一個傳導(dǎo)速度，來檢測動脈僵硬程度如何。另外它還可以判斷下肢動脈是否通暢。
二：檢查全身大中型動脈，在做這項檢查時，只要把這個夾子夾到手腕上，再把兩個像電極一樣的東西，一個放在頸部，另一個放在大腿根部就可以了，您看檢查的結(jié)果已經(jīng)通過電腦顯現(xiàn)出來。
目的：這項檢查是反映大中型動脈的彈性，它可以預(yù)測冠狀動脈有沒有狹窄，評價冠狀動脈的狹窄程度，這個就是局限于心和腦血管的一個評估。
三：檢測頸動脈，做這項檢查時就好像給頸動脈做了個B超，頸動脈的僵硬程度如何，是否狹窄都可以通過這個方法檢查出來。這頸動脈可是給大腦供血的重要通道，了解它是否健康可是十分必要的。
實驗室及輔助檢查
（一）空腹及餐后血糖、胰島素、C肽、血脂測定。
（二）心電圖 無特異性，運動心電圖和24h動態(tài)心電圖對無癥狀心肌缺血的檢出有一定幫助。
（三）心臟自主神經(jīng)功能檢查 見DM神經(jīng)病變。
I（四）心臟超聲檢查 DM病人即使無冠心病并發(fā)癥，由于DM心肌病變和間質(zhì)纖維化，可出現(xiàn)室間隔和（或）左心室后壁增厚，心室重量增大，左心房擴大，主動脈硬化，左心室功能異常，尤其是舒張功能的改變表現(xiàn)為左心室舒張末期內(nèi)徑減少，峰充盈率減低。
（五）放射性核素檢查（SPECT） SPECT作為直接評估心臟腎上腺能神經(jīng)支配的完整性方法，可較早地提示亞臨床期病變。在久病的T1DM病人，較多出現(xiàn)單獨的舒張功能不全或伴有收縮功能不全，提示舒張功能異?？赡茉缬谑湛s功能異常。
（六）冠脈造影 可發(fā)現(xiàn)受累部位管腔狹窄或閉塞病變，常彌漫累及多處血管，同一處血管常多處受累。
（七）彩色多普勒超聲 可檢測顱內(nèi)和下肢血管血流動力學(xué)情況。經(jīng)顱超聲波（TCD）可診斷顱內(nèi)血管痙攣、狹窄和閉塞；局部狹窄血流及異常增高的峰值流速（VS），則有力地提示該血管供血區(qū)可能有梗死灶。下肢彩色多譜勒可發(fā)現(xiàn)血管壁增厚，內(nèi)膜回聲不均，動脈管腔狹窄、扭曲，其頻譜呈單相波，血管內(nèi)徑及血流量降低，血流峰值流過及加速度/減速度高于正常。
（八）核素腦血流測定
1．SPECT 注射99mTc-HM-PAO后，在腦內(nèi)分布同γCBF，發(fā)出γ射線，掃描后重建圖像。價格便宜，但分辨率有限，適用于大面積梗死。
2．局限腦血流量（γCBF） 吸入133氙（133Xe）或注射放射性同位素，探測腦血流量每分鐘ml/100g組織并成像，可顯示缺血部位及程度，DM腦梗死者低于非DM者。
3．正電子發(fā)射斷層掃描（PET） 回旋加速器產(chǎn)生的18F-去氧葡萄糖等能參與腦代謝并發(fā)射β射線，經(jīng)探頭攝取，計算出腦代謝、血流和氧耗量并成像，用于超早期診斷，但價格昂貴。
（九）CT或MRI 可確定病灶部位、大小、性質(zhì)（出血或缺血）。腦梗死多在24h后顯示，3~7d最佳，呈底向外的扇形或三角形低密度灶，邊界清楚。MRI可更早、更好顯示病灶，T1呈低信號，T2呈高信號。檢出率可達100%（而CT在中腦、橋腦、延髓分別為66%，13%及0），且可任選解剖平面成像。螺旋CT血管造影對血管病變，尤對Willis環(huán)顯影敏感，掃描快且便宜，顱內(nèi)有磁性物質(zhì)者也可應(yīng)用。磁共振血管顯像（MRA）可發(fā)現(xiàn)閉塞血管及側(cè)支循環(huán)情況。
（十）其他 數(shù)字減影血管造影（DSA）可發(fā)現(xiàn)阻塞血管的部位、范圍（長度）、程度及側(cè)支循環(huán)情況。急性期的腦電圖（EEC異常率約為75%，大腦前、中、后動脈梗死，分別有病灶處α波消失或波幅、波率低，δ和θ慢波增多。椎-基底動脈閉塞者，45%呈雙側(cè)低電活動，或有“α昏迷”電活動。腦電地形圖（BEAM）可通過計算機對腦電信號進行分析，具有直觀、敏感、可定量分析等優(yōu)點。